Evidencia clínica en tratamiento actual detromboembolia pulmonar aguda.

Enviado por: Dr. Bayardo Antonio Ordoñez Salazar | Vie, 12/28/2018 - 11:12

Durante el Congreso SOLACI SOCIME 2018, celebrado en la ciudad de México se presentaron varios simposios en relación al tratamiento actual de tromboembolia pulmonar aguda, estudios (ULTIMA, SEATTLE II) los cuales han demostrado una respuesta hemodinámica favorable a la CDT asistida con ultrasonido, sin embargo uno de los muchos estudios presentados en trombólisis dirigida por catéter (CDT) fue el estudio PERFECT que utiliza métodos farmacomecánicos y dosis bajas de infusión trombolítica. A continuación, revisaremos el estudio perfect que se presentó durante el simposio de este congreso:

 

La trombosis venosa profunda (TVP) y el embolismo pulmonar se consideran hoy en día dos manifestaciones de una misma enfermedad como consecuencia del enclavamiento y obstrucción del vaso con afectación posterior de las arterias pulmonares, la Tromboembolia Pulmonar (TEP) ocupa la tercera causa de muerte en los hospitales, tercera enfermedad cardiovascular más frecuente. El tratamiento clásico para pacientes inestables es la trombólisis sistémica sin embargo presenta alto riesgo de complicaciones hemorrágicas, actualmente la trombólisis dirigida por catéter (CDT) que utiliza métodos farmacomecánicos y dosis bajas de infusión trombolítica ha demostrado eficacia en el alivio de la tensión del ventrículo derecho e Hipertensión pulmonar en poblaciones de  ensayos,  sin aumento de complicaciones hemorrágicas. Aunque la trombólisis sistémica puede reducir la mortalidad, ésta se asocia con un mayor riesgo de complicaciones hemorrágicas, incluyendo un riesgo 2-5% de accidente cerebrovascular hemorrágico.

 

En el estudio PERFECT se valoraron:

 

100 pacientes que recibieron CDT en TEP aguda, inscritos en un registro multicéntrico. TEP Masiva (n = 28) y submasiva (n = 73) fueron tratados con farmacomecánica, mecánica o dirigida por catéter inmediata trombectomía y / o la trombólisis dirigida por catéter a través de una dosis baja de fármaco por hora infusión con tPA o uroquinasa. El éxito clínico se definió como el cumplimiento de todos los criterios: Estabilización hemodinámica, mejoría de la hipertensión pulmonar y / parámetros ecocardiográficos de ventrículo derecho además de la supervivencia al egreso hospitalario. Los resultados de seguridad primarios fueron principales complicaciones relacionadas con el procedimiento y los eventos de sangrado mayor.

 

RESULTADOS:

 

53 hombres y 48 mujeres con edad promedio de 60 años (rango, 22-86 años) y la media de IMC de 31,03 ± 7,20 kg / m 2. Las dosis trombolíticos promedio fueron de 28,0 ± 11 mg tPA (n = 76) y 2.697.101 ± 936.287 UI para la uroquinasa (n = 23). El éxito clínico fue alcanzado en (IC del 95%, 67,3% -96,0%) 24/28 (85,7%) pacientes con EP masiva y (CI 95%, 90,5% -99,7%) 71/73 (97,3%) con submasiva. La presión media de PA mejoró de 51.17 ± 14.06 mmHg a 37,23 ± 15,81 mmHg (n = 92) (p 0.001) entre los pacientes monitorizados con ecocardiografía de seguimiento, 57/64 (89,1%) (95% CI, 78,8% -95,5%) (p <0,0001). No se presentó grandes  complicaciones relacionadas con el procedimiento, sin hemorragias  y sin accidentes cerebrovasculares hemorrágicos.

 

 

Como conclusión del estudio, la trombólisis por fragmentación por catéter en paciente con TEP de riesgo intermedio y alto demostró mejoría relevante en diferentes parámetros eco cardiográficos del ventrículo derecho así como disminución de presión de artera pulmonar con resultados similar a otros estudios (ULTIMA, SEATTLE II) donde han demostrado una respuesta hemodinámica favorable a la CDT asistida con ultrasonido que en la actualidad siguen siendo los únicos dispositivo aprobados por FDA para CDT percutáneo en TEP. En los centros con experiencia, CDT es una caja fuerte y eficaz tratamiento tanto para PE masiva y submasiva aguda.  La evidencia científica sugiere que esta técnica es segura y eficaz, además  que disminuye rápidamente el riesgo de complicaciones mayores con riesgo potencialmente menor de complicaciones hemorrágicas comparada con trombólisis sistémica. Aunque la trombólisis dirigida por catéter asistida por ultrasonido ha ido ganando popularidad, sigue siendo costosa. Como limitante de este estudio encontramos número de población relativamente pequeña, sin evidencia de seguimiento a largo plazo para determinar riesgo de enfermedad tromboembólica crónica hipertensiva secundaria (riesgo 15 – 20 % en TEP con trombólisis sistémica)

 

Bibliografía:

 

William T. Kuo, MD1; Arjun Banerjee, BS1; Paul S. Kim, MD2; Frank J. De Marco Pulmonary Embolism Response to Fragmentation, Embolectomy, and Catheter Thrombolysis (PERFECT), Prospective Multicenter Registry.

 

Piazza G, Engelhardt TC, Sterling KM, et al. A prospective, single-arm, multicenter trial of the EkoSonic endovascular system with Activase for acute pulmonary embolism (SEATTLE II). American College of Cardiology 63rd Annual Scientific Meeting Washington, DC 2014; March 28-31