Evidencia clínica en la evaluación de lesiones coronarias intermedias.

Enviado por: Dr. Jorge Leonardo Campos Delgadillo | Vie, 12/28/2018 - 10:10

Para el cardiólogo es esencial evaluar y estratificar la enfermedad arterial coronaria, sobre todo aquellas lesiones epicárdicas que se reportan como intermedias, y la importancia de definir si dichas lesiones se deben de tratar y el momento idóneo para realizarlo. A continuación, revisaremos uno de los artículos que nos ayudarán en la práctica clínica en la evaluación de estas lesiones:

 

 

La circulación coronaria es especial porque es la responsable de generar la presión arterial necesaria para perfundir la circulación sistémica al mismo tiempo que la fase sistólica del ciclo cardíaco impide su propia perfusión. Como existe una estrecha conexión entre la contracción del miocardio y el flujo coronario y el aporte de oxígeno, el equilibrio entre la demanda y el aporte de oxígeno es un elemento crítico para la función normal latido a latido del corazón. (3)

 

La evaluación fisiológica de la gravedad de la estenosis es un componente fundamental del diagnóstico y tratamiento de los pacientes con EACo epicárdica obstructiva. Las estenosis de las arterias epicárdicas debidas a la ateroesclerosis aumentan la resistencia coronaria y reducen la perfusión miocárdica máxima. Las anomalías en el control microcirculatorio coronario también pueden contribuir a la isquemia miocárdica en muchos pacientes. Puede separarse el papel de la estenosis del de los vasos de resistencia coronaria, evaluando simultáneamente el flujo coronario y la presión coronaria distal usando los transductores intracoronarios disponibles ahora en la asistencia clínica. (3)

 

Dada la alta incidencia de la enfermedad arterial coronaria, y que en gran porcentaje se documentan lesiones epicardicas de grado intermedio, queda la incertidumbre si dichas lesiones de deben de tratar y en qué momento se debe de hacer, dado estos cuestiones se ha visto la necesidad de hacer una evaluación más minusiosa de dichas lesiones, tal es el caso del FFR y el IFR, a continuación, presentaré a manera de resumen un trabajo que incluyó la evaluación de 392 estenosis angiográficamente intermedias.

 

La (iFR) es un índice de gravedad de la enfermedad coronaria propuesto recientemente, que utiliza una relación de presión trans-lesional como una medida de la gravedad de la estenosis funcional. Se puede calcular utilizando cables de guía de presión convencionales y difiere fundamentalmente de la reserva de flujo fraccional (FFR) porque no requiere vasodilatadores como la adenosina para su cálculo. (1)

 

En lugar del debate entre FFR e IFR, el punto mucho más importante es la subutilización de la evaluación hemodinámica de las lesiones arteriales coronarias angiográficamente ambiguas, lo que conduce a un sobretratamiento y un tratamiento insuficiente con la colocación de stents. De hecho, un mayor uso de la evaluación invasiva y quizás no invasiva de las lesiones mejoraría aún más la efectividad de la PCI. (1)

 

En este estudio se exploraron aspectos importantes de la relación entre iFR y FFR. En primer lugar, utilizando un punto de corte de FFR clínico de 0,80 como referencia, se evaluó si el rendimiento diagnóstico y el límite óptimo de IFR se mantienen, en comparación con los estudios fuera de línea. En segundo lugar, se extendio el análisis al corte de FFR isquémico original de 0,75 y analizaron el rendimiento de la tomografía en tiempo real para la clasificación de estenosis. Finalmente, el objetivo fue validar con mediciones en tiempo real la estrategia híbrida iFR-FFR, utilizando un límite IFR de diferimiento predefinido de ≥0.93 y un corte IFR de tratamiento predefinido de <0.86.

 

La relación instantánea sin ondas y la FFR se midieron desde consolas hemodinámicas en 16 centros en Europa, Asia y África. El estudio incluyó 392 estenosis de 313 pacientes consecutivos. La cateterización cardíaca se realizó de acuerdo con práctica estándar. En primer lugar, se utilizó un punto de corte de FFR clínica de 0,80 (según los ensayos FAME, FAME II y las guías clínicas actuales) (FFR o IFR ≤ 0,8 como prueba de referencia para definir estenosis significativas). Para este límite de FFR clínico, establecimos un límite IFR preespecificado de 0,90

 

Cuando iFR >0.93, las estenosis serían diferidas; cuando iFR <0.86, las estenosis serían tratadas; cuando iFR caería entre 0.86 y 0.93, se calcularía FFR. Para dicha estrategia, evaluamos el acuerdo general en la clasificación de estenosis con una estrategia FFR-only y la proporción de estenosis preservadas de la administración de vasodilatadores.

 

Dentro de las características de la población: se obtuvieron 392 lesiones intermedias, la edad de los paciente fue en promedio 67 años, con predominio en sexo masculino (79 %), 74 de los cuales padecían hipertensión arterial, 30 diabetes mellitus, el 73 % de los pacientes se presentó en el contexto de angina crónica estable, 63 % con enfermedad multivaso, y la arteria con mayor porcentaje de afectación fie la arteria descendente anterior en un 66 %.

 

Dentro de los resultados: La FFR media fue de 0,82 ± 0,10 y la iFR media fue de 0,89 ± 0,11. Esta muestra estaba formada predominantemente por lesiones fisiológicamente intermedias, con 71% de estenosis que caen entre 0,70 y 0,90 FFR. La proporción de estenosis con valores de FFR inferiores a 0,80, 0,75, 0,60 y 0,50, respectivamente, fue del 39%, 18%, 4,6% y 1,3%. La estenosis media del diámetro porcentual fue del 56% ± 13%, con un 84% de las lesiones dentro del grupo del 40% al 80%.

 

 

 

Se encontró que para un límite de FFR clínico de 0.80, un valor de IFR predefinido de 0.90 proporciona el punto de corte óptimo, con una coincidencia de clasificación del 80%, similar a lo que se ha informado en estudios previos fuera de línea; cuando el límite de FFR isquémico 0,75 originalmente validado se utiliza como una comparación de referencia, el acuerdo entre iFR y FFR aumenta a 88% con el límite de IFR óptimo de 0,85; cuando se toma en cuenta la zona gris de FFR conocida de 0.75 a 0.80, la concordancia de clasificación entre iFR y FFR aumenta a 93%.

 

Probablemente una de la limitación más importante de este estudio es que solo realizó una comparación directa entre la clasificación de estenosis por iFR y FFR, no se aplicó ningún método no invasivo alternativo en este análisis, lo que impide una interpretación más profunda de los desacuerdos de IFFR-FFR. Los pacientes incluidos en este estudio representan la selección de médicos basada en una indicación clínica para la medición de FFR. Además, los aspectos técnicos se dejaron a la discreción del intervencionista de acuerdo con su práctica clínica habitual, las mediciones de iFR y FFR no estaban cegadas entre sí, ya que el operador clínico tenía acceso a ambos resultados.

 

A manera de conclusión tenemos que la medición de iFR en tiempo real en el laboratorio de cateterismo cardíaco es factible y accesible para los médicos, brindando la misma magnitud de concordancia entre iFR y FFR, y de esta manera definir si una lesión intermedia de debe de tratar o diferir.

 

Bibliografía:

1.- Ricardo Petraco,MD. (November 2014). Real-time use of instantaneous wave–free ratio: Results of the Advice in-practice: An international, multicenter evaluation of instantaneous wave–free ratio in clinical practice. American Heart Journal, Volume 168, Number 5, 739-748. 2014 June 2. De Coronary Artery Disease Base de datos.

 

2.- Davies et al. (2017, October 19). Instantaneous Wave-free Ratio versus Fractional Flow Reserve. The New England Journal of Medicine, 377; 16 n, 1595-1598. 2017, October 19, De DOI: 10.1056/NEJMc1710724 Base de datos.

 

3.- MANN, ZIPES, LIBBY. (2016). Braunwald Tratado de Cardiología. Barcelona, España: Elsevier