El tratamiento actual Transcatéter de la Válvula tricúspide

Enviado por: Dr. Abel Alexis Solorio Pineda | Sáb, 11/17/2018 - 13:13

El tratamiento actual Transcatéter de la Válvula tricúspide (VT), tanto el implante de Valve in Valve como plastía anular percutánea y plastía borde a borde con dispositivo MitraClip en insuficiencia tricuspídea (IT) son nuevas estrategias terapéuticas de tratamiento en pacientes de alto riesgo quirúrgico que requieren cirugía tricuspídea. A continuación, revisaremos uno de los artículos del tema.

 

 

La insuficiencia tricuspídea es una valvulopatía bastante frecuente en nuestro medio, se calcula que en Estados Unidos tiene una incidencia de 1.6 millones de pacientes con síntomas por insuficiencia tricúspide severa. (1)

 

La causa mas común por mucho, es la dilatación anular, por disfunción ventricular derecha asociada por lo general cardiopatía izquierda. Esta etiología debe valorarse por estudios de imagen como ecocardiografía tridimensional (Figura 1. ), tomografía o resonancia magnética de ser necesario. El tratamiento de la insuficiencia tricuspídea severa según las guías europeas para el manejo de valvulopatias(2),  se limita al uso de diuréticos o reparación valvular cuando se tenga que intervenir el corazón izquierdo o en caso de cirugía de revascularización, quedando delegada la indicación quirúrgica únicamente para pacientes de bajo riesgo y que persistan con síntomas a pesar de tratamiento medico optimo.

 

Figura 1. Imagen de Válvula tricúspide con Ecocardiografía tridimensional medioesofágica. Se ilustra con asteriscos los puntos de anclaje del sistema mitraclip en las válvulas   Cortesía: Laboratorio de Ecocardiografía CMN 20 de Noviembre, ISSSTE, Dra. Julieta Morales Portano.

 

Dada la alta incidencia previamente comentada, el mundo se ha visto en la necesidad de crear terapias transcatéter para reparación de la válvula tricúspide con buenos resultados en general, a continuación, resumo la experiencia de este estudio con 64 pacientes.  

 

Se incluyeron 10 centros internacionales, seleccionando pacientes con insuficiencia tricuspídea de moderada a masiva, sintomáticos a pesar de estar bajo tratamiento médico óptimo, no candidatos a tratamiento quirúrgico por algo riesgo. 

 

Se excluyeron pacientes con PSAP >60 mmhg y pacientes con defectos de coaptación demasiado grandes ( >2cm). Durante el seguimiento a 30 días post procedimiento se evaluó, el grado de insuficiencia tricuspidea por ecocardiograma, caminata de 6 minutos y comportamiento de los síntomas. (Figura 2.)

 

 

Figura 2: Se sometieron a 64 pacientes a reparación percutánea con sistema mitraclip en válvula tricúspide, 42 se realizó clipaje tricuspídeo asilado, 22 paciente con clip mitral concomitante, con seguimiento clínico con caminata de 6 minutos y ecocardiográfico a los 30 días.

 

Se realizo la reparación borde-borde a 64 pacientes con una edad promedio de 76 años, el 93% en clase funcional NYHA III-IV, 22 de los pacientes cursaban con insuficiencia mitral severa por lo que se colocaron clips de lado izquierdo y derecho. Se implantó un clip tricuspídeo satisfactoriamente en el 97%; el 48% de los pacientes recibieron 1 clip, 42% recibieron de 2-4 clips, en el 78% de las ocasiones se implantó un clip en la comisura anteroseptal.

 

Las diferencias estadísticamente significativas en la evaluación de respuesta a tratamiento se observaron en la caminata de 6 minutos y los parámetros ecocardiográficos mediante los cuales se había establecido inicialmente el grado de severidad de la afección valvular tricúspidea (Tabla 1).

 

Tabla 1: Diferencias estadísticamente significativas en la evaluación de respuesta a tratamiento se observaron en la caminata de 6 minutos y los parámetros ecocardiográficos mediante los cuales se había establecido inicialmente el grado de severidad de la afección valvular tricúspidea. *PSAP presión sistólica de la arteria pulmonar.

 

En cuanto a la seguridad del procedimiento no se presentaron muertes durante el mismo ni necesidad de cambio a cirugía cardiaca. Tampoco se registraron otros eventos adversos graves como EVC, infarto cardiaco, derrame pericárdico o migración de los dispositivos. 3 pacientes fallecieron durante la instancia hospitalaria entre las causas choque cardiogénico agudo 5 días posteriores al procedimiento, arritmia por hiperkalemia por enfermedad renal crónica.

 

Las limitaciones del estudio principalmente fueron que no fue un estudio aleatorizado, y que el seguimiento de los pacientes fue a muy corto plazo.

 

Este estudio concluye que la terapia de mitraclip en posición tricuspídea es una terapia que se puede llevar a cabo con relativa seguridad en pacientes con alto riesgo quirúrgico, una reducción de al menos un grado de insuficiencia tricuspídea traduciría mejor clase funcional asociada a la disminución de los síntomas. Se necesitan más estudios con mayor peso estadístico para generalizar estas recomendaciones.

 

Bibliografía

 

1.- Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, Carabello BA, Erwin JP III, Guyton RA, O’Gara PT, Ruiz CE, Skubas NJ, Sorajja P, Sundt TM III, Thomas JD. 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2014;129:e521–e643.

 

2. - 2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease