ECOCARDIOGRAMA PARA COLOCACIÓN DE OCLUSOR DE OREJUELA IZQUIERDA.

Enviado por: Dra. Patricia Guevara Canseco | Jue, 12/13/2018 - 02:20

En la actualidad se sabe que la orejuela izquierda (OI) es una estructura contráctil con un rol importante en la hemodinámica cardiaca.  El estudio principal en donde se evalúa su función ,  morfología y presencia de trombos es el ecocardiograma. Actualmente se ha visto que la evaluación de su función nos da información acerca del riesgo de la formación de trombos y con esto prever eventos cardio-embólicos.

 

La gran mayoría (86-91%) de los trombos en la aurícula izquierda se originan en la orejuela,  una estructura tubular que mide 2-4 cm de longitud y está unida a aurícula izquierda. En presencia de fibrilación auricular la aurícula izquierda se estira y dilata, promoviendo la estasis del flujo sanguíneo y con esto la formación de trombos en la orejuela.(1) 

 

Una opción emergente para los pacientes con fibrilación auricular que no pueden recibir anticoagulación de manera segura, es decir, pacientes con contraindicación de anticoagulación o riesgo alto de sangrado,  ha sido el cierre percutáneo de la orejuela izquierda, para eliminar la potencial formación de trombos en esta estructura. Como antecedente, la ligadura o retiro quirúrgico directo se ha realizado de forma rutinaria para minimizar el riesgo de futura tromboembolia, más comúnmente como un complemento en la cirugía de la válvula mitral a menudo en la enfermedad cardíaca reumática. También se han desarrollado varios métodos para lograr esto mediante abordajes percutáneos o transpericárdicos, cuyo objetivo principal es excluir el flujo sanguíneo dentro y fuera de la misma. 

 

La oclusión percutánea de orejuela izquierda tiene la ventaja ser un tratamiento mínimamente invasivo para pacientes en quienes el tratamiento anticoagulante a largo plazo se considera inadecuado, y puede ser equivalente al tratamiento con cumarínicos en aquellos individuos considerados con riesgo moderado a alto de tromboembolia según aprendimos en el estudio PROTECT AF. 

 

El sistema WATCHMAN, uno de los dispositivos disponibles para oclusión de orejuela,  comprende una estructura de marco de nitinol autoexpandible con púas de fijación cubiertas con tejido de poliéster permeable que permite que la sangre fluya dentro o fuera de la orejuela, pero excluye el paso de trombos. Los diámetros del dispositivo van desde el más pequeño a 21 mm, aumentando en 3 mm hasta un máximo de 33 mm. Se elige un tamaño tal que el dispositivo mida un 10-20% más que el diámetro de la orejuela. Sin embargo, este sistema requiere anticoagulación durante 45 días hasta 6 meses después de la implantación para permitir la endotelización y, por lo tanto, puede ser inadecuado si la anticoagulación es una contraindicación absoluta.

 

Evaluacion ecocardiográfica

 

La evaluación ecocardiográfica transesofágica (ETE) es actualmente la principal modalidad utilizada para seleccionar candidatos adecuados para el cierre del dispositivo de orejuela.  La orejuela no puede examinarse completamente mediante ecocardiografía transtorácica.

 

El criterio principal de exclusión para el cierre de la orejuela es la presencia de trombo. Una vez que se ha excluido la presencia de trombo, el ETE se usa para evaluar la morfología, la dimensión del ostium y zona de aterrizaje (cuello) y la longitud máxima del lóbulo dominante para proporcionar una serie de mediciones iniciales para la planeación del procedimiento.

 

Se observan las dimensiones basales de la OI en los planos anteroposterior y craneocaudal (0° y 120°, respectivamente) y se realiza una evaluación de las dimensiones del cuello para determinar el tamaño del dispositivo requerido.

 

Las dimensiones generalmente se hacen a partir de cuatro vistas esofágicas medias con un ETE bidimensional (2D): 0-20° en la vista de cuatro cámaras, modificada por una ligera flexión para abrir la orejuela; 45-60° al nivel de la válvula aórtica; 90° en la vista apical de dos cámaras; y 120-135° en la vista de eje largo,  en sentido antihorario, a menudo útil para abrir lóbulos secundarios dentro de la orejuela. (Figura 1)

 

 

Figura 1. Ecocardiografía transesofágica a 0 grados en esófago medio con mediciones (líneas blancas) de cuello de la orejuela izquierda. (Cortesía de Dra. Julieta Morales Portano, Laboratorio de ecocardiografía CMN 20 de Noviembre)

 

Normalmente, se elige un dispositivo con un diámetro mayor que el ostium de la orejuela para asegurar un anclaje suficiente y un posicionamiento estable. (2)

El tamaño del dispositivo es crucial para garantizar la estabilidad y el sellado óptimo del orificio de la orejuela y minimizar el riesgo de fuga, lo que podría proporcionar una fuente de futura tromboembolia. Se debe medir el diámetro de la vena pulmonar superior izquierda en o cerca de su sitio de inserción en la aurícula izquierda, junto con el flujo máximo de la vena pulmonar sistólica y diastólica con Doppler de pulsado. 

 

Secuencia

 

Una vez que se ha excluido el trombo de la aurícula izquierda el tamaño y la forma se deben volver a evaluar durante el procedimiento y combinar con mediciones angiográficas para guiar la selección del tamaño del dispositivo, utilizando la medición máxima obtenida de múltiples vistas.

 

La ecocardiografía es fundamental para guiar la punción transeptal (posterior e inferior), (Figura 2) la verificación de la posición de la vaina de suministro y en la entrega y despliegue del dispositivo en el ostium de orejuela. Debe evaluarse la relación y la orientación del implante con la pared de la orejuela y la aurícula izquierda, asegurando que el eje del dispositivo esté alineado con el eje principal de la orejuela, todo esto asegura una buena posición de dispositivo. El Doppler de flujo de se debe utilizar para detectar cualquier fuga y la estabilidad de la prueba observada durante la tracción. Se debe confirmar un sello completo del orificio de la orejuela antes de la liberación, así como el grado de compresión (Figura 3). Cualquier interferencia con las estructuras circundantes que resulte en la interrupción de la función válvula mitral y el flujo de la vena pulmonar debe notarse antes del despliegue definitivo del dispositivo.

 

 

Figura 2. Ecocardiografía transesofágica en proyección bicaval (izquierda) y eje corto (derecha) para guía de punción transeptal. (Cortesía de Dra. Julieta Morales Portano, Laboratorio de ecocardiografía CMN 20 de Noviembre)

 

 


 

Figura 3. Ecocardiografía transesofágica a 43 grados en esófago medio con mediciones (línea blanca) de compresión del dispositivo olcusor de orejuela izquierda, previo a su liberación. (Cortesía de Dra. Julieta Morales Portano, Laboratorio de ecocardiografía CMN 20 de Noviembre)

 

Finalmente debe realizarse de forma rutinaria la detección de cualquier complicación asociada al procedimiento: hemopericardio, trombo asociado con implantación o migración o embolización del dispositivo. Debe realizarse un ETE a los 45 días del implante con el fin de descartar trombos y fugas del dispositivo para corroborar la endotelización de éste (Figura 4).

 

La oclusión percutánea de OI es un procedimiento altamente seguro que se realiza en muchos centros de Latinoamérica. Esperemos pronto tener resultados de registros Latinoamericanos con el fin de continuar aprendiendo de esta terapia.

 

 

Figura 4. Ecocardiografía transesofágica tridimensional de dispositivo olcusor de orejuela izquierda tras 45 días de su implante. (Cortesía de Dra. Julieta Morales Portano, Laboratorio de ecocardiografía CMN 20 de Noviembre)

 

Bibliografía:

 

1.- Beigel R, Wunderlich NC, Ho SY, Arsanjani R, Siegel RJ. The left atrial appendage: anatomy, function, and noninvasive evaluation. J Am Coll Cardiol Img 2014;7:1251–65.

 

2.- Wunderlich et al. Echocardiography in the Use of LAA Device Closure. JACC: Cardiovascular Imaging , VOL . 8 , NO . 4 , 2 0 1 5 APRIL 2 0 1 5 : 4 7 2 – 478